®
0
Brugernavn:
Adgangskode:
Log på
Skoindsamling
|
Brugerdefinerede sko/såler
|
Find skostørrelse
|
Kunde Support
|
Ordresporing
FITEC CUSTOM ORDER FORM
Vælg ordretype først.
Order Type:
Brugerdefinerede sko
Diabetiske såler
Funktionelle ortotika
Bemærkninger: Alle tilpassede skoafstøbninger skal være lukket for at sikre den bedste pasform.
Bestillers infomation
Bestilt af:
P. O. Nummer:
Telefon:
Email:
Send via:
UPS Ground
UPS Next Day
UPS 2nd Day AM
UPS 3 Day
UPS 3 Day-COL
UPS NextSvr-CO
U.S.Mail
OnTrac
Fedex Ground
Fedex Ground-CO
Fedex 2 Day-CO
Fedex Next Std.
Delivery
UPS 3rd Party
Fedex 3rd Party
Fedex Collect
Send til:
Adresse:
By:
Stat:
Post nummer:
Land:
PATIENTENS INFORMATION
Navn:
Køn :
mand
kvinde
vægt:
Diagnosis:
Diabetes
Neuropati
Mavesår:
V
H
clavus:
V
H
Charocots fod:
V
H
Hælspore:
V
H
Metatarsalgi:
V
H
Plantar Fasciitis:
V
H
Hammertæer:
V
H
Fod mål
Kuglebredde:
V
H
Fod længde:
V
H
Tå højde:
V
H
Kugleomkreds
V
H
Vristens omkreds
V
H
Hælomkreds
V
H
SKO SPECIFIKATIONER
Bestil sko:
ja
nej
Specielle såle:
ja
nej
Sko stil:
V
H
Størrelse:
4.5
D
V
4.5
D
H
Farve:
Sort
Engel
Grå
Beige
Sort/Grå
Blå
Elfenben
Brun
Bourgogne
Kamel
Jade
Flåde
Rød
Rubin
Himmelblå
Tan
Taupe
Te
Hvid
Hvid/Beige
Hvid/Sort
Hvid/Grå
Hvid/Flåde
Hvid/Lyserød
Hvid/Sølv
Se stil
Ekstra tåbox:
V
H
Ekstra bredde:
V
H
Toe ext.:
V
H
Sål tæthed.:
Stiv
halvstiv
Plastizote-for:
V
H
Polstret krave:
V
H
Komposit tåboks:
V
H
Komposit tåboks:
V
H
Forstær hæltæller:
V
H
Kraftig sål:
V
H
ENESTE MODIFIKATIONER
Rocker:
Forefoot
Mild
Heel-To-Toe
Sever
Negative
Double
Rocker Bar
LOP Rocker
V
Forefoot
Mild
Heel-To-Toe
Sever
Negative
Double
Rocker Bar
LOP Rocker
H
Med. kile:
V
H
Lat. kile:
V
H
Med. lysskær:
V
H
Lat. lysskær:
V
H
Hælløft:
V
H
Skrælhæl:
V
H
SACH Hæl:
V
H
Løft indvendigt:
V
H
Stålskaft (L):
3/4 længde
i fuld længde
Lad sålen være slået fra
Stålskaft (R):
3/4 længde
i fuld længde
Lad sålen være slået fra
DIABETISKE INDLÆG
Indsæt antal:
L
H
Std. Material:
Tri-lam (Plastazote + PPT + EVA)
Topdæksel:
Plastazote
Spenco
Leather
PPT
Base:
EVA
Thermocork
kork
Basetæthed:
Blød
Medium
Fast
Hælkop:
Flat
Medium
Dyb
Mødte Pad:
V
H
Buepude:
V
H
Tåfyldstof
V:
1
2
3
4
5
(Marker cifre)
H:
1
2
3
4
5
FUNKTIONEL ORTOTIK
Ændringsmetoder:
Modificeret rod (STD)
Omvendt
Medial Skive
mm
Andet
Korrektion af bageste fod:
Venstre fod:
°
Vendt indad
Vendt udad
Højre fod:
°
Vendt indad
Vendt udad
Ekstra Talo-Navic kontrol
Ekstra mellembue kontrol
Ekstra hæludvidelse
Plantar Fascia Groove
Ekstra gips første stråle
Cuboid hak
S
M
V
Skal materialer:
4.5 mm Polypro
3 mm Polypro
Kulfibre
EVA - Soft
EVA - Medium
EVA - Firm
Lab skøn
Valg af skal:
Morton's Ext.
L:
mm R:
mm
med blændeåbning
S
M
L
Første stråle skåret ud
Slibekobra med lav bulk
Cobra
Meidal lysskær
Medial flange
Lateral Flange
Udstationering:
EVA-stolper på bageste fod
Hælhøjde: L:
mm R:
mm
Ingen hælplade
EVA Arch Fill
Soft
Reg
EVA-indlæg i forfoden
L:
°
Inversion
Eversion
R:
°
Inversion
Eversion
Met Pads:
Lille
Medium
Stor
Ekstra stor
Andet
Padding:
Shell
forfod
Ingen
1.5mm PPT
3.0 PPT
Omslagsmateriale
Vinyl (STD.)
Læder
Neopren
Andet
Dæksellængde
Shell
Web
fuld længde
Noter & vedhæfter
Ordre Noter:
Filer:
For at vedhæfte flere filer skal du vente, indtil navnet på den aktuelle fil vises nedenfor, og fortsæt derefter til den næste fil. (
Ofte stillede spørgsmål
)
Log ind på din konto, inden du sender filer / ordre.
v1.6a